三维再生显微静脉疗法Three-dimensional Regenerative Ambulatory Phlebotherapy (T.R.A.P.)
三维再生显微静脉疗法
Capurro Research Group 研究组
CapurroResearch Publications
Phlebotherapy Forum 静脉疗法论坛
Phlebotherapy 静脉疗法
sergio.capurro@fastwebnet.it
关键词：静脉曲张 “根治”疗法，蜘蛛状静脉，非闭塞性硬化疗法，三维再生显微静脉疗法（(T.R.A.P.)，下肢静脉循环病理生理 摘要
传统硬化疗法疗效有限；这种疗法不能阻止下肢静脉曲张的复发，并且常常引起并发症。传统硬化疗法只对明显的病理性浅层血管起作用，也就是说仅仅是对症治疗，不是对因治疗。我们的目标是永久性地恢复下肢全部的穿支和浅层循环。下肢循环的病理生理显示，可以通过减小血管直径，加固血管壁，继而减小扩张容积，恢复血管瓣膜功能，从而达到完全治愈的目标。从逻辑上来讲，这一目标不能通过闭塞或切除的方法达到，只能通过“再生”方法达到。因此，我们发明了一种新疗法：三维再生显微静脉疗法(T.R.A.P.)T.R.A.P.是一种“温和”、非闭塞性的“硬化疗法”，其治疗范围是全部的浅层和穿支血管网。这种我们称之为“再生”的现象包括纤维化，但不是硬化性或闭塞性纤维化。（根据Blakeston Gould医学辞典（1979），“再生”指“疾病或损伤造成的结构或组织丢失的修复”）。组织学检查显示：治疗后血管的管径减小，结缔组织愈合。T.R.A.P. 是在所有可见血管（包括采用透照法看到的血管）系统地大量注射（10.5至31.5 ml）一种新型的“再生”溶液（碱性氢化甘油为溶剂的6%水杨酸钠）来实施。T.R.A.P.产生的美学上和功能上的作用是其他任何以前使用的技术都不能达到的，包括外科手术。六年的临床实践获得了稳定的治疗效果，因此说明这种方法对功能恢复的作用。
前言 我们认为，硬化疗法并发症多、复发率高和疗效欠佳是因为这种方法所依据的闭塞观念存在缺陷。闭塞观念的缺陷促使我们创立了三维再生显微静脉疗法（T.R.A.P.）。传统硬化疗法主要针对瓣膜关闭不全的症状进行治疗，T.R.A.P.把传统方法向前推进了一步，采用非闭塞性治疗，治疗范围扩展到整个浅层和穿支循环，因此既是对因治疗也是对症治疗。
T.R.A.P.采用了一种非侵袭性、耐受性好的溶液，可以持续发挥作用，可注射的药物剂量大。在非常复杂的血管系统中，如下肢静脉循环，还有什么方法比利用血管自身的适当治疗更为合理，造成的创伤更小呢？
下肢静脉循环的功能解剖学显示，除了极少数病例（机械性阻塞、创伤、动静脉瘘、先天性血管病、过度的功能性行为（1）、长时间暴露于热或阳光下、使用可的松、放射性皮炎、炎症、慢性皮肤病等），穿静脉瓣膜关闭不全和主静脉、网状静脉、小静脉的扩张以及毛细血管扩张都是由血管壁先天性机能减弱引起（1，2，3，4，5）。这一病症在血流动力学压力、年龄、激素、姿势、习惯及很多其他致病因素的影响下表现出来。虽然程度不同，机能减弱包括全部的浅层和穿支循环。与浅层循环和深层循环相连血管的管壁进行性衰弱引起了瓣膜功能不全。浅层循环压力的持续异常引起血管的扩张——解剖学结构抗压力弱的血管首先表现这一症状。
瓣膜关闭不全是动态的。所谓“周围心脏”的收缩，就是由于小腿肌肉的收缩产生了最大的静脉压力：可达300 毫米汞柱（6，7）。小腿是小隐静脉的起始部位，包含大约100根穿静脉（8），对静脉循环功能正确发挥非常重要。相对来说，大隐静脉瓣膜和瓣口关闭不全显的不太重要，受压力的影响较小。因为无论瓣膜功能是否正常，踝部的静压力都是80/100 毫米汞柱（9，10）。只有与隐-腘静脉机能不全和/或穿静脉瓣膜关闭不全有关时，浅静脉干瓣膜关闭不全才有临床意义。实际上，已经观察到患者出生时大隐静脉没有瓣膜，却没有表现任何症状的病例，但也存在患者髂外静脉瓣膜正常而出现静脉曲张的病例（11）。疾病症状的不同与血压、功能不全的穿静脉距离体表的位置以及血管壁受血压过高影响而所能耐受增加压力的程度有关。实际上，如果某部位的网状静脉遭受异常压力后易于发生扩张，那么毛细血管的扩张就不易形成。如果网状静脉的管壁能够耐受增加的压力，毛细血管扩张的密布网络较易形成。当扩张的网状静脉不能继续缓冲由于肌肉收缩引起的压力快速增加时，就形成了毛细血管扩张。如果毛细血管网直接与一条功能不全的穿静脉相连，即使可见的网状静脉缺失也可能形成毛细血管扩张。即使浅静脉干经过硬化治疗和切除或闭塞手术，毛细血管扩张仍频频形成（见图10）。因此，静脉机能不全具有多种临床表现，但那些可被肉眼看到的扩张血管和只能通过透照方法看到的扩张血管是由于深层循环逸出血液造成的证据是什么呢？扩张血管因此构成了针对血流动力学压力过高的放泄阀。如果我们减少这一静脉网而不是对因治疗，浅层循环上的压力将会增加，最初的难看症状很快又会重新出现。解剖生理学考虑的因素已经在上面阐述，传统闭塞性硬化疗法和切除手术后静脉扩张频繁复发的事实促使我们从根本上采取不同的治疗方法。闭塞或切除可见的曲张区域并未起到作用，因为这种方法从概念上来说是错误的；这种方法只是对症治疗，很少考虑到病因。即使在彩色血流多普勒扫描显示的功能不全穿静脉上施行闭塞术，也不能解决问题，不能阻止疾病的进展。实际上，血流动力学改变可能引起新的毛细血管（丛生)和静脉扩张；随着一个穿静脉的闭塞，其他难以通过有效器械检查发现的功能不全穿静脉可能会引起浅静脉循环中的压力升高，并且在皮肤表面显现出来。
传统的闭塞性硬化疗法和手术切除没有考虑到循环的解剖学和功能完整性，也就不能纠正机能减弱。传统疗法专注于改变静脉循环中已经形成的病变，而疾病是由那些在患者奔跑或行走时才表现出机能不全的穿支血管引发。因此我们已经清楚，除了前面列出的病例，即使这些血管的一小部分机能不全，又不能通过器械有效检查出来，也会阻碍传统治疗方法的成功，并且给我们造成了一种错误印象，即血管扩张在没有血流动力学原因时也会形成。毫无疑问，隐静脉切除术是三维的。随着大隐静脉的切除，能够观察到的患者病情改善主要依赖于主穿静脉的结扎和与之相连穿静脉的闭塞。但是，隐静脉的外科切除是一种不完善的治疗方法，会产生很多非预期的结果（12，13，14，15，16，17，18，19），并且以我们的观点看来，在大多数病例中，这种方法不能用作下肢静脉循环机能不全的治疗选择。只有患者残存的穿静脉功能健全时，隐静脉切除术才会产生持久的、令人满意的治疗效果。但是，即使在这种病例中，也不能避免血管壁机能减弱引起的静脉曲张发展。我们已经注意到，即使更加细微的T.R.A.P.治疗，隐静脉切除患者也需要更长的静脉治疗疗程才能获得最佳的治疗效果。我们可以假设，手术自身引起的解剖功能变化造成了静脉曲张的发展。对于静脉曲张显微手术，直到目前，我们才通过残存色素沉着的缺失证明了这一结果。显而易见，溶液并不能产生持久的硬化治疗后色素沉着，因此，这种手术只能作为第二选择。因为传统疗法从概念上来说不能闭塞或除去全部扩张的浅层静脉循环及其他所有的穿静脉，一些作者把治疗的焦点集中到扩张的网状血管；但是，这些方法都是对症治疗，而不是对因治疗。由于上面提到的种种原因，我们创立了一种非闭塞性方法。三维再生静脉治疗把治疗的焦点从浅层扩张血管和一些主穿支血管转移到了全部的浅层和穿支循环。不是要闭塞血管，这种方法针对的是减小血管内腔管径，加厚加固血管壁。为了说明这些血管壁上的非闭塞性纤维化作用，我们采用了“再生”这一术语。选择这一术语的目的是强调血管结构恢复到了静脉扩张前状态的事实。治疗的结果是恢复了正常血管容量，循环功能再一次变得完全正常。这种方法与传统疗法认可的闭塞性硬化或手术切除的观念形成了鲜明对比。考虑到血管壁机能减弱包括全部浅层和穿支循环，所有可见的血管（包括采用透照法检查到的血管）都必须注射药物。而且，所用溶液一定不能是闭塞性的，确保能够有效进入深层血管。在非侵袭性溶液的研究和实验基础上，我们采用了碱性氢化甘油为溶剂的6%水杨酸钠溶液（20）。这种6%溶液能够发挥强大的治疗作用，大剂量注射无风险。除了这种6%“再生”溶液，我们还使用了一种10%溶液，在血流动力学血管丛生（hemodynamic matting）病例时首先注射。在这种情况下，我们采用了传统的注射技术，但是，未采用其他硬化溶液，它们不能治疗严重或中等严重病症。即使是最利于治疗的病例，传统方法的治疗效果也不能充分持久维持。因此，6年前，我们改变了方法，创立了T.R.A.P.法，其最新的主要概念在表中进行了概述。
硬化疗法 |
静脉疗法 |
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闭塞作用 炎性作用强 |
“再生”非闭塞作用 炎性作用轻微 |
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只注射明显的病理性血管及与扩张的小静脉和毛细血管连接的网状血管 对症治疗 |
注射所有可见血管，包括透照法检查到的血管 既对因治疗，也对症治疗，如治疗全部的浅层和穿支循环 |
| 注射溶液量大造成风险 |
注射溶液量大，无风险 |
| 疗效与注射溶液的浓度成比例 |
疗效与注射溶液的量成比例* |
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根据血管大小使用多种溶液或浓度：血管越大，浓度越高 |
主要使用1个浓度（6%）；较高浓度（10%）只预备用于残存的毛细血管扩张和丛生（matting）* |
| 溶液不能进入深层血管 |
溶液能够进入深层血管 |
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作用是二维的；扩张的毛细血管和浅静脉；很少病例的作用是三维的：主穿支血管。三维作用的产生只限于某些部位，未扩展到整个循环。 |
三维作用在整个浅层和穿支循环产生 |
| 预先准备好的溶液全部注射到扩张的毛细血管 |
注射到血管中的溶液量取决于注射器内芯的阻力 |
| 血管大小很重要 |
血管压力很重要 |
| 治疗通常从顶端开始 |
治疗从底部开始 |
| 一般禁忌抗血小板治疗 |
抗血小板治疗是必须的 |
| 即使方法正确实施也会出现并发症 |
如果方法正确实施，不会出现并发症 |
以上面描述的基本概念为基础，我们已经清楚，为了治疗病理性循环，在透照方法的辅助下，所有血管、主静脉和扩张的毛细血管都需要在同一疗程内注射药物。实际上，这些血管组成的“通路”使注射的药物接触到不可见血管（穿支和交通血管）的管壁。
§ 如果病变血管可以恢复，为什么还要闭塞或切除呢？
§ 只对症而不是对因治疗不能“治愈”病变血管
§ 二维技术不能治疗三维疾病。
§ 血管大小不重要；重要的是压力。.
§ 发展到整个下肢静脉循环的疾病不能仅仅针对病变的部分血管进行治疗。
§ 对于复杂循环的治疗，还有什么比利用血管自身而到达所需治疗部位的疗法更好呢？
§ 阻止脉管曲张比形成脉管曲张后再去治疗更为明智。
§ 大隐静脉不必切除。
§ 多普勒存在盲点。
§ 静脉曲张治疗中，最重要的诊断工具是注射器。
§ 静脉治疗的功效根据治疗前后的照片以及疗效的持续时间进行评价。
碱性氢化甘油为缓冲溶剂的水杨酸钠溶液（*********）配制于1992年，此配方于1993年公布（21）。选择水杨酸钠的原因是它同时具有抗炎和抗凝血作用。溶液的碱性pH可以减少水杨酸钠的吸收，中和代谢产物并加速排泄。氢化甘油减慢溶液在静脉中的流速，因此使水杨酸钠与血管内皮保持较长时间的接触。除了延迟溶液稀释，溶液的粘滞性保证了溶液完全与血管内表面接触（除非空气量增加），这个功能是水溶性硬化溶液所不具备的，但是，应用泡沫是闭塞性硬化疗法中的一种极端方法，不适合 “再生”循环血管。********中所含的甘油减慢了水杨酸钠的吸收，进而增加了这种溶液的安全性。甘油发挥防腐和抗菌作用的事实意味着它与水杨酸钠联用时，不必像其他配方那样使用苯甲醇；因此避免了变应性并发症的发生（22）。这种6%溶液的粘滞性使它易于注射入网状静脉和主静脉，而黏性稍差的10%溶液易于注射入纤细的扩张毛细血管。对于网状静脉，溶液的粘滞性使它易于安全的注射入血管腔，且不用进行回抽。因此，较低浓度的有效成分用于注射较大血管，而较高浓度用于注射较小血管(丛生血管)。1992至1997年，我们以传统方式使用这些溶液。无论是局部应用还是全身应用，这些溶液耐受性都很好，并且不引起任何持久的色素沉着、溃疡、显著或持续或硬化治疗后疼痛。即使在今天，在不愿意接受病变循环治疗的患者中，我们仍然在使用三种不同浓度的********（6%和10%溶液混合得到8%溶液）。通过比较以碱性氢化甘油为缓冲溶剂的0.5%表面麻醉剂和8%水杨酸钠在100名患者双腿的注射疗效（23），达到同样的效果，后者能够发挥更持久的疗效，副作用更小，患者康复更快
犬静脉注射表面麻醉剂的LD-50是50 mg/kg，静脉注射水杨酸钠的LD-50是562 g/Kg。在人体内，水杨酸盐的浓度超过200 g/ml即被认为具有毒性。小鼠静脉注射甘油的LD-50是6.0 g/Kg。但是，应该强调的是********的碱化作用使水杨酸钠在系统水平上的吸收几乎为0。
我们不是主张碱性氢化甘油为缓冲溶剂的水杨酸钠溶液引起的血管纤维化在组织学上与其他化学溶液引起的血管纤维化不同。在兔耳静脉上进行的试验证明水杨酸钠与甘油组成的非缓冲溶液几乎相当于6% ********，产生的临床和组织学效果相当于铬酸甘油酯的效果（24）。这篇论文的作者观察到这种非缓冲溶液在治疗小于1 mm的毛细血管扩张时疗效显著。但是与铬酸甘油酯相比，碱性氢化甘油为缓冲溶剂的水杨酸钠溶液优点是不含三价铬，三价铬有刺激性和变应性（25），而且铬酸甘油酯含有镍—铬盐中的一种杂质（21）。另外，碱性氢化甘油为缓冲溶剂的水杨酸钠溶液注射剂量很大也不出现不良反应。取自我们一名患者的组织学标本显示，碱性氢化甘油为缓冲溶剂的6%水杨酸钠溶液在大管径静脉上发挥了结构上的作用，血管壁显示出了纤维弹性结构。腔内注射这种溶液诱导的血管壁纤维化使管壁加厚而未破坏其结构；实际上，血管壁内的弹性纤维保持完好（图 1）。
取得可控、可预期的纤维化能力是碱性氢化甘油为缓冲溶剂的水杨酸钠溶液的特点，可以通过观察扩张的浅层血管证实。如果静脉中注射了少量的6%溶液，静脉管径将会在一周内减小。在同一静脉中再次注射，在接下来的一周中，血管管径将会进一步减小，连续注射直到扩张的静脉恢复正常。与此对照，如果我们注射足量的这种溶液以“再生”深层血管，治疗结果就是血流动力学压力的减小使扩张的静脉仅在一个疗程后收缩，直到扩张消失。这并不意味着静脉被闭塞了。闭塞伴随着明显炎症和血管硬化。 ********即使注射到直径较大的网状静脉，也未出现上述症状。T.R.A.P.治疗过程中偶尔会出现血管内血液聚积。但是，即使这种病例，血管也不会完全闭塞。实际上，如果一个发生血液聚积的血管（治疗造成）被错误地再次进行注射，血管仍可以继续吸收相当一部分的溶液。唯一可以说明的是，注射后发生聚积的血管是注射部位渗出血液造成的。虽然一个或两个血管出现血液在血管内聚积可以接受，我们应该尽可能避免这种情况。大的曲张浅层静脉和血流速度慢的静脉可能出现血液积聚。在血流速度快的血管中，如穿静脉，从来没有出现血液积聚，我们也认为不太可能出现。对于毛细血管扩张，扩张消失与闭塞或者“再生”都不相关。 这不仅仅是从美学角度考虑，扩张消失说明血流动力学功能已经得到恢复。对于与持续诱导有效纤维化能力的关系，我们不清楚这一功能是否是碱性氢化甘油为缓冲溶剂的水杨酸钠溶液特有的功能，也不清楚其他溶液是否也有此疗效。目前，我们知道铬酸甘油酯可以产生相似程度的纤维化作用，但是我们从来没考虑过大量注射这种溶液的可能性。除水基质的溶液外，我们相信，如果把溶液适当稀释，它们可能发挥“再生”作用。但是，我们不清楚是否它们在浅层血管应用后，仍可以在深层血管维持作用，也许它们立即就被稀释而失去作用。
所有患者都进行了既往病史和血管情况诊察。尤其应注意有血栓形成史的患者。T.R.A.P.治疗中，要找出所有需要注射的“通路”，必须仔细观察皮肤和皮下组织。我们治疗的400例患者中，只有10%进行过彩色血流多普勒扫描检查。这一检查在三维再生静脉治疗中并不重要。实际上，患者运动时表现出严重动态病症的病例中，彩色血流多普勒扫描检查的作用甚微。这一主张可以从Mitchel P. Goldman所著论文硬化疗法（Sclerotherapy）中的图2.27（24）得到证实，其中，一名患者罹患严重的静脉疾病，多普勒检查却未显示任何隐-股静脉或隐-腘静脉连接处的功能缺损，也没有显示任何穿静脉功能不全。从我们的观点看来，除了已经提到的罕见病例，瓣膜功能不全的深层血管外在表现出最轻微的毛细血管扩张时，上述情况绝对不合常理（26）。如果我们把所有组成下肢静脉网的血管看作互相连接的（27），浅层循环血管可能表现出来的瓣膜关闭不全就会非常明显。T.R.A.P在美学上和功能上的持久疗效可以通过功能不全的大、小穿静脉和主静脉（这些血管可能被认为是特殊的浅层-穿支静脉）的非闭塞性纤维化得到证实。我们应该铭记大多数功能不全的穿静脉在彩色血流多普勒检查中是不可见的。不管怎样，我们只在所有出现复杂或严重病症的患者中进行彩色血流多普勒检查。患者分为5组：A）孤立性毛细血管扩张； B）孤立性毛细血管和小静脉扩张； C）弥漫性毛细血管扩张； D） 弥漫性毛细血管和小静脉扩张； E）弥漫性毛细血管、小静脉和静脉扩张。
T.R.A.P.使用一个2.5 ml注射器，两或三个30 G ½针头，6% ********溶液，1%盐酸利多卡因，药棉和消毒剂（洁尔灭）。必须使用标准注射器和针头，因为它们也作为诊断和治疗工具。实际上，操作者可以利用注射器在治疗过程中确定血管功能不全的程度。所以，注射主静脉和扩张的毛细血管时，要使用同一个注射器和针头。针头不能顺利刺入扩张的毛细血管时，必须更换针头。然而，磨损的针尖仍可以刺入静脉，如果不是刺入扩张的毛细血管，不必更换。下肢细分为三个功能区：内侧、后侧和外侧（图 3）。
首先，注射足部、小腿和大腿的内侧区域；一周后，注射后侧区域，随后的第三周注射外侧区域。第四周里，再次注射内侧区域，依次类推。如果病症缓和，可能需要在同一疗程中继续注射两个区域，甚至整个下肢。在1个3 ml小瓶中加入1%盐酸利多卡因（不含防腐剂）0.5或1 ml和这种6%溶液，皮肤消毒后，注射瓶中液体。添加利多卡因是因为其具有止痛、抗炎（28）和血管舒张作用（29，30）。操作者首先注射足部的扩张静脉冠。这一部位的注射，我们在3 ml小瓶中加入1 ml利多卡因。从足部开始逐渐向上到大腿根部，以便操作者注射所有碰到的血管。
也就是说治疗从血流动力学压力最高的地方开始，到血流动力学压力最低的地方结束。在大腿外侧功能区，我们现在首先从静脉开始治疗。这一区域与其它功能区不同，需要同时治疗静脉和毛细血管扩张。实际上，在外侧功能区，扩张毛细血管的注射只发挥二维作用，在其他功能区不存在这种情况；溶液主要分布在浅层而不是深层。这就对其它未注射的功能不全穿静脉造成了血管丛生（matting）风险。血流动力学血管丛生（hemodynamic matting）是因为某些血管未完全注射，并且溶液浓度过大而产生的。
这就强调要注意溶液注射的方法既要有序又要完全（所有“通路”），要按压力较高区域到压力较低区域的顺序注射。而且，为了保证********发挥连续的作用，正确的确定溶液终浓度，确保浓度小幅度变化（每3 ml小瓶中加入0.5到1 ml利多卡因）也很重要。所需注射溶液的量和皮肤表面恢复的面积不能预先确定。如果注射器内芯遇到很强阻力，注射少量溶液；如果阻力小，注射适量溶液以再生交通血管，最多2 ml。用浸过洁尔灭的药棉用力抚过皮肤表面，使注射的溶液流过血管，以便溶液尽可能大的接触血管内皮表面。溶液总是沿着阻力小的路径流动，一般流向深层。正常情况下，0.5 ml溶液足够注射小腿的穿支血管（31）。操作者确认针尖刺入血管的方法是判断注射器内芯遇到的阻力。最近采用的透照技术解决了所有与注射相关的问题，简化了这一技术的正确施行步骤。治疗第一疗程，不必要求毛细血管扩张消失。像其他网状血管一样，扩张的毛细血管只是“通路”，在注射区域的血流动力学压力减小前一直可以看到。在首个疗程中闭塞扩张的毛细血管不是静脉治疗。如果一种方法只是对症而不是对因治疗，只能看作纯粹的修饰技术。而且，如果我们采取这种方法，我们会浪费一些时间而未治疗功能不全的穿静脉—这才是引起疾病的真正原因。三维概念已经清楚的由这一事实说明，即1 ml 6%溶液可以注射到一段长度为2毫米的孤立性扩张毛细血管中（21）。这就是说，注射器内芯的压力很低，溶液会流向深层循环，毛细血管扩张是与之直接相连的深层静脉瓣膜关闭不全而在浅层的表现（32）。因此，注射器内芯感觉到的阻力与所能看到的注射血管大小无关，而是和与之相连的血管大小有关。如果注射部位出血，立即用浸过洁尔灭的药棉擦拭。几秒钟内，血管周围肿胀处就停止流血。操作者必须学会估计注射部位的血流速度，因为这是其他部位压力过高的一个有价值指征。如果压力仍然很高，必须通过注射区域内所有网状血管（包括扩张的毛细血管）来处理看不到的扩张循环血管。传统硬化疗法在患者反应不好时通常需要增加所用硬化溶液的浓度，与之不同的是，T.R.A.P.处理这种“棘手”患者时，只是增加注射溶液的量。推荐5%溶液的最大量是31.5 ml，这取决于治疗疗程的持续时间和在安全限度内需要保持的良好疗效。31.5 ml溶液包含27 ml 碱性氢化甘油为缓冲溶剂的6%水杨酸钠溶液和4.5 ml 1%利多卡因，这对治疗最严重的病例也是足够的。在这一方法的实验过程中，我们注射了两倍量的溶液（也就是9 ml利多卡因）而未出现任何副作用。这种情况下，水杨酸钠的注射量是3.15 g，仍在水杨酸钠用作硬化溶液的极量3.6 g之下（33，34）。在心脏病理学中作为静脉造影用的利多卡因注射量是100 mg，相当于10 ml的1%利多卡因。少量利多卡因稀释到盐酸中，注射到外周静脉系统的不同部位，耐受性极好。小鼠静脉注射利多卡因的LD-50是45.1 mg/kg。治疗过程中，未使用膏药。注射后，患者在床上静卧2或3分钟，以使溶液保持与血管内皮接触，并阻止溶液快速分布到循环中。病情严重的患者中，静卧时间延长到5或10分钟。只有首个治疗疗程在同一下肢的三个功能区都注射后，并且只有确定血流动力学改善后，才采取延长静卧时间。在透照方法或多普勒的辅助下，小隐静脉也必须通过直接注射和间接注射旁路血管的方法再生。等到一侧下肢所有静脉、小静脉和多个扩张的毛细血管治愈后，再治疗对侧下肢。注射后，在治疗区域使用抗炎药。起床前，患者穿上强力保护套；更严重的病例中，患者应该在治疗后的第一夜也穿这种保护套。这种弹性压迫很重要，可以防止瘀血，加快下肢的血流速度，利于“再生”。完成治疗后，必须维持几周。所有患者都需要抗血小板治疗，以阻止血管内血液聚积，防止静脉血栓形成。我们给予患者50或100毫克的阿司匹林或我们自己配制的制剂—由几种植物提取物、维生素和硫辛酸组成，以发挥抗血小板、抗高半胱氨酸、赘合、抗炎、血流动力学和抗自由基作用。这一制剂的抗血小板作用通过四种配方提取物的亚活性作用来发挥，能够作用到血小板凝集级联系统（Angiovein）的四个不同位点。注射后，肿胀只持续几个小时，瘀斑一般在两到三周内消失。30 G1/2针头穿刺后造成血管内瘀血罕见，即使出现，也会在接下来的疗程中消退。如果患者具有明显的静脉曲张，用绷带压布在曲张部位上，以防止血管内瘀血；足部注射后出现明显的扩张静脉冠的，也用绷带压布。血管内瘀血很少发生，明显静脉曲张患者也可以进一步减小所注射溶液的浓度来减少发生率；在静脉治疗的首次三个疗程中，3 ml安瓿中加入1 ml（不是0.5 ml）1%利多卡因和6% ********来减小注射溶液的浓度，扩张静脉冠的注射按照同样方法稀释。扩张引起的较慢血流速度和瘀血增强了溶液的效力。
结果 |
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T.R.A.P.的疗效通过病变皮肤表面的明显好转看出来（图 6-10）。
美学效果分为三级：1）从1.5米的距离观察，看不到下肢血管；2）从50厘米的距离观察，看不到下肢血管；3）从放大镜下观察，看不到下肢毛细血管扩张。我们最近采用的透照技术也使我们证实了扩张网状血管的完全消失，如果没有透照技术的帮助，是看不到这一情况的。血管看不到的事实并不意味着血管被闭塞了。而是说明血管正常的收缩了，证据就是没有发现与闭塞有关的炎症和血栓形成现象。治疗效果看起来是持久的，最有力的证据是功能完整性已经恢复。但是，必须铭记T.R.A.P.疗法促使毛细血管扩张和静脉曲张的永久消失取决于血流动力学压力的减小和血管壁的反应性。
我们很清楚，如果毛细血管非常脆弱，很难保证毛细血管扩张完全消失。从T.R.A.P.疗法的观点来看，“棘手”患者不是那些具有明显静脉和毛细血管扩张的患者，更不是那些具有一或两个大曲张静脉的患者；而是整个静脉树（从静脉到最小的毛细血管）的血管壁呈现明显机能减弱的患者。这类患者可见的扩张静脉和毛细血管网良好，即使在放大镜下也分辨不出毛细血管解剖学结构上的红斑。这类患者难以取得完全令人满意的美学治疗效果。
对于血管丛生（matting），我们用三维静脉疗法非常谨慎的对待这一区域，用10% ********注射扩张的毛细血管。最难处理的情况是血管丛生（matting）部位压力很高，或者机能减弱非常明显情况下，压力的轻微升高就会出现血管丛生（matting）的病例。如果第一种情况采用二维技术（激光和硬化疗法）治疗，血管丛生（matting）会不可避免的复发。炎症性血管丛生（inflammatory matting）病例可以自然恢复，且不需要治疗（在新近出现色素沉着的部位采用1瓦特功率的激光定时手术剥离表皮（timedsurgical de-epithelialisation），即可清楚看到炎症性血管丛生（inflammatory matting），因为这样可以显示出扩张的毛细血管乳头丛）。
实际上，只有很小比例的静脉疾病患者接受了静脉治疗，因此前面提出的治疗还缺乏广泛的可靠性。可靠性的缺乏来源于传统技术的治疗失败使患者充满失望情绪。T.R.A.P.方法创立前，我们的治疗结果很差，但在几年前，我们还相信这些疗法是优秀的。因为疗效较差技术已经改进，甚至没有经过一个过渡期。T.R.A.P.是一种对静脉机能不全进行功能性和美学性治疗的保守性技术。与我们用过的任何其他技术相比，T.R.A.P.易于施行，疗效可靠、持久。我们认为，疗效就是最好的证明。三维再生静脉治疗后，患者立即就可以恢复正常活动，没有任何不良反应。非闭塞性溶液的使用也相应降低了治疗风险。这一技术经过6年的发展，我们使用碱性氢化甘油为缓冲溶剂的水杨酸钠溶液的技术日渐成熟。色素沉着的情况很少发生，且只局限于注射部位，持续时间短；因此，从美学观点来看，首个疗程之后，色素沉着显得无关紧要，并且可以避免。对于血管丛生（matting），我们重点维护的区域是膝部内侧功能区和大腿外侧功能区。透照技术只在最近几年才开始应用，已经证明对这些部位的再生作用发挥非常有用，并极大减少了并发症，而且，即使发生并发症，通常也易于解决。T.R.A.P.针对全部的浅层和穿支循环；因此是针对病因治疗，正常的静脉容量得到恢复，从而限制了疾病的复发。非闭塞性溶液的另一个优点是瓣膜—血管中阻力最大的结构（35）—不会受损。这与闭塞性硬化治疗的结果形成了鲜明对比，硬化治疗中，血管再通几乎总是产生无瓣膜血管。由于使用的溶液和标准化的注射器，尤其是所用透照技术的特有优点，对于传统硬化溶液难于注射的不易看到的扩张网状静脉，注射变得极为简单。以我们的经验看来，大量注射氢化甘油—6%水杨酸钠与利多卡因的混合溶液还没有在患者中引起明显的不良反应。我们的治疗后记录不存在盲点，显微血尿和血红蛋白尿试验全部阴性。而且，药物代谢动力学检测显示，溶液在24小时后全部消除。最后一点，增加盐酸利多卡因从未对患者造成任何伤害。使用非闭塞性溶液的另一个优点是，对传统闭塞溶液来说是危险区域的扩张静脉冠的注射也很安全。T.R.A.P.从可以使血液流向正确血管的注射部位而开始“再生”。而且，耐人寻味的是，水杨酸钠最初只是因为好奇才考虑使用（34），后来所有人都认识到它的优点，它也应该是静脉机能不全治疗中的一个有用工具。实际上，水杨酸钠的一个重要特征没有被大多数作者认识到：它不利于色素沉着的产生（37，38）。
系统地注射所有血管，我们把这些血管作为“通路”，可以通往其他不可见血管，从而减少循环中的过多容量，改善患者的症状，纠正血流动力学的改变，并阻止疾病的发展。今天，透照技术使我们发现了很多“通路”，如很小的、更浅层的穿支血管，否则，我们根本看不到这些血管。而且，透照技术使我们更快、更完全的获得疗效，并减少了每次单独注射的液体量。T.R.A.P.中，短期“复发”不能看作失败，因为这在闭塞性硬化疗法中已经存在。“复发”由血流动力学因素引起，是这一区域的分支血管没有全部恢复功能的信号。再生过程中，出现的网状血管总是很有用，我们认为它构成一个“通路”，可以通往不可见，也就是不能注射的血管。在这种情况下，稍微增加溶液的注射量。具有静脉机能不全家族遗传因素的年轻患者，T.R.A.P.可以作为预防措施。T.R.A.P.也具有独特的功能恢复价值，年老患者使用绷带，只需几个疗程就可以改善主观症状。我们也注意到，T.R.A.P.的疗效有助于改变患者态度；我们已经观察到，患者乐于接受有效、产生美好美学效果方法的治疗，下肢静脉循环在外表和功能上的恢复更让人接受。实际上，我们所有患者已经体验到了治疗给他们带来的主观症状改善的乐趣。而且，声像图检查显示治疗血管的管径缩小。我们相信T.R.A.P.很有潜力被广泛应用。实际上，除了严厉的闭塞方法，还有一种倾向于温和的硬化疗法，利用最小有效浓度的溶液（MSC），甚至最小化注射溶液体积（36）。很明显，界定为闭塞的硬化治疗形式不属于我们的理论体系。实际上，“闭塞”全部的浅层和穿支循环是荒谬不经的；但是，循环可以“再生”。
我们一般把********溶液注射到手部和前臂静脉、眼周小静脉、面部扩张的毛细血管（39）和新形成的血管，并以极少量（数滴）注射蜘蛛痣。因为6% ********对手部和前臂静脉的作用比下肢静脉弱，溶液在血管中逐渐减少，一个月另外增加1或2个疗程可使作用得到增强。如果可以被注射，面部毛细血管扩张可看作三维疾病。静脉总容量的减少会减小毛细血管乳头丛上的血流动力学压力，因此，经过后继物理方式治疗而获得更快、更稳定的疗效，病变区域压力的减小总是必要的，可以完全消除血管扩张。相对地，以我们的经验看来，下肢毛细血管扩张的完全消除不必使用任何物理技术。注射到颊部血管的溶液主要流向上颚；因此，只在鼻部和上睑区，注射眼睑内角的内眦静脉时采取压迫方式。尽管内眦静脉通常具有瓣膜，推荐使用压迫方式使血管发生一定程度的解剖学变化。对于所关注的皮下和粘膜下层静脉血管瘤，我们首先注射大量碱性氢化甘油为缓冲溶剂的6%水杨酸钠溶液，如果血管减小，随即注射一种强效闭塞性硬化溶液。
三维再生显微静脉疗法只有经过更广泛的应用、治疗更复杂的疾病、疗效经过长期监测后才能被广泛认可。但是，目前来说，T.R.A.P.创伤最小，保持了解剖学完整性，易于施行，疗效优异、持久，取得疗效速度快，无并发症且所治疗患者满意，说明在有效性和安全性方面，这种疗法远远优于我们以前使用过的任何技术。
我们认为要证实任何静脉疗法，必须包括患者应用这一方法前后的照片文档。如果不能提供可见的证据，病床、数字、图表和含糊的过程假设都是毫无意义的。退一步说，在讲座和会议过程中提出所谓确立的普通实践，而又不能提供任何疗效证据的托辞是难以令人相信的。更糟的是，这种批判也存在于静脉学刊物，甚至那些国际性期刊，如Dermatologic Surgery（美国静脉学院（American College of Phlebology）官方刊物）和Phlébologie。实际上，这些刊物以前刊出的论文中难以找出其所提疗法的任何有证据结果。作为一名整形外科医生，我认为这种行为很有问题。在我们关于定时手术（Timedsurgery）或弹性面部去皱术（Elasticum face-lift）的讲座中，如果我们不能展示我们手术的切实结果，与会者会要求退回他们的钱，这是正当的。因为治疗效果问题也关系到三维再生静脉疗法（T.R.A.P.），我们打算在这里发表关于这一方法疗效的最新研究成果；研究已经在七月结束，数据正在分析。这一双盲研究显示的疗效图像证据来自60名治疗的患者，这些患者在静脉疗法的两个疗程中，全都注射了预定量的再生溶液。其中20例，图像结果被热那亚大学（University of Genoa）工程系进行影像处理后详尽列出。
我在此感谢Silvia Perrella Segre, Angela Sementa, Aberto Cavalchini，Giovanni Levrero和Ottavio Cancelli对这一研究所做的工作。
1. Bassi G.L.: Terapia eziologica delle varici, Folia Angiol.,1959, 6: 284
2. Curtius F.:Untersuchungen űber das menschliche Venensystem. I Mitteilung: Die
hereditäre Aetiologie der menschlichen Beinphlebektasien. II Mitteilung: Die
allgemeine ererbte Venenwanddysplasie (Status Varicosus), Dtsch. Arch. Klin. Med.,1928
162: 194 e 330.
3. Delater G..: Les maladies des veines et leur traitement. 1932, Paris, Masson
4. Brinzeu P.: Phlébologues et biologistes face aux varices. Phlébologie 1996
49,N°3, 349-351
5. Chanvallon C, Thomas De Montpreville V., Kowarsky S. Parot A.: Aspects
physiopathologiques et anatomopathologiques des varicosités. Plébologie 2001,
54, n°4, 373-376
6. Barcroft H et Dornhorst AC : The blood flow through the human calf during
rhythmic exercise. J Physiol (Lond) 107:402, 1949
7. Ludbrook J : The musculo-venous punp of the humthe in the treatment of
varicose veins. J Vasc Surg 20:139, 1986
8. Raivio E. U. L.: Untersuchungen űber die Venen derunteren Extremitäten mit
besonderer Berűcksichtigung der gegenseitigen Verbindungeng zwischen den
oberflächlichen und tiefen Venen, Ann. Med. Exp. Biol. Finniae, 1948, 26 :286
9. Pollack A.A. et al: The effect of exercise and body position on the venous
pressure at the ankle in patients having venous valvular defects, L Clin Invest
28.559, 1949
10. Pollack A.A. et Wood EH: Venous pressure in the saphenous vein at the ankle
in man during rhythmic exercise and changes in posture J Apple Physiol 1:649,
1949
11. Bassi G.: Le varici degli arti inferiori. Edizioni Minerva Medica, Torino –
1962
12. Neglén P, Einarsson E, Eklöf B. The functional long-term value of different
types of treatment for saphenous vein incompetence. J Cardiovasc Surg
1993;34:295-301
13. Rutherford RB, Sawyer JD, Jones DN,: The fate of residual saphenous vein
after partial removal or ligation. J Vasc Surg, 1990; 12: 426-8.
14 Agus GB, Castelli P, Sarcina A: Varici recidive degli arti inferiori.
Patogenesi e indicazioni al trattamento chirurgico. Min Cardioang 1982; 30(1-2):
25-27.
15. Botta G, Mancini St, Belcastro M, Piccinetti A, Mancini S: Surgical
treatment of the recurrent varicose veins of the lower limbs. Intern Angiol
2001; 20(suppl 1):301.
16. Elbaz C: Chirurgie itérative dans les récidives après opération pour varices
essentielles. Phlébologie, 1977; 30(3): 265-273
17. Larson RH, Lofgren EP, Myers TT, Lofgren KA: Long term results after vein
surgery: study of 1000 cases after 10 years. Mayo Clin Proc 1974; 49: 114-117
18. Lofgren EP, Lofgren KA: Recurrence of varicose veins after stripping. Arch
Surg, 1971; 102: 111
19. Labropoulos N, Touloupakis E, Giannoukas AD et al: Recurrent varicose veins:
investigation of the pattern and extent of reflux with color flow duplex
scanning. Surgery, 1996; 119(4): 406-409
20. Capurro S.: High efficacy sclerosing solution causing no iatrogenic lesions
and process to obtain this solution. Patent ES2152235T. 1993
21. Capurro S.: “Diatermochirurgia Programmata. Dermatologica Plastica ed
Estetica”.Ed. D‟Arsonval, 1993 Genova
22. Shmunes E.: Allergic Dermatitis to Benzyl in an Injectable Solution. Arch
Dermatol-vol 120, Sept. 1984
23. Capurro S., Rava C., Ferrero S.: “Tolleranza ed efficacia delle soluzioni
******** 6% e ******** 10% nella scleroterapia estetica” La Medicina Estetica, 4
(1998)
24. Goldman M.P.: Sclerotherapy, 2ème Ed. Mosby, 1995
25. Ramelet A.A., Ruffieux C., Poffet D. : Complications locales après scléroses
à la glycérine chromée. Phléb. 48. N°3, 377-380, 1995.\\
26. Goren G, Yellin: Primary varicose veins: topographic and hemodynamic
correlations. J Cardiovas Surg 1990;31:672-7
27. Bergan J. J.: A Unifying Concept of Primary Venous Insufficiency. Dermatol
Surg 1998;24:425-428
28. Dux M, Jancso G, Pierau FK: Inhibition of neurogenic inflammatoty response
by lidocaine in rat skin. Inflamm Res. 1996 Jan;45(1):10-3
29. Hogan QH, Stadnicka A, Stekiel TA et all:Mechanism of mesenteric
venodilatation after epidural lidocaine in rabbir. Anesthesiology. 1994 Oct;81(4):939-45
30. Beekman WH, Sluimers JE, Kort WJ, van der Meulen JC: Resolution of
experimental microvascular vasoconstriction in rats by topical application of
lidocaine hydrochloride in various concentrations. Ann Plast Surg 1988 Dec;21(6):570-5
31. Muller JHA, Petter O, Kostler H; Kinematographische Untersuchungen bei der
Varizen-verodungstherapie, Z Ärzt Fortbild 78:345, 1984
32. Ouvry PA, Davy A: Le traitment sclérosant des télangiectasies des membres
inférieurs. Phlébologie, 1982, 1, 349-359
33. Ramelet A.A., Monti M.:Patologia venosa degli arti inferiori. Masson 1991
34. Weiss A. R, Feied F. C, Weiss A. M.: Vein diagnosis and treatment, a
comprehensive approach. Mc Graw-Hill Medical Publishing Division 2001 US
35. Bertelli L., Comparini L:Rilievi morfologici e considerazioni funzionali a
proposito delle valvole delle vene profonde degli arti, Folia Angiol.,1957, 4
:165
36 Sadick S. N.: Manual of sclerotherapy. Lippincott Williams & Wilkins, 2000 US
Philadelphia
37. Chatard H.: Discussion de la question de J.C. Allart: pigmentations
post-sclerotherapiques. Phlebologie 29 :211,1976
38. Giorgiev M.: Postsclerotherapy hyperpigmentation: a one-year follow-up, J
Dermatol Surg Oncol 16:608, 1990
39. Capurro S.: Timedsurgery. .Ed. D‟Arsonval, 2002 Genova
40 Capurro S. :From
Sclerotherapy and Ablative Surgery to Three-Dimensional Regenerative
Phlebotherapy (T.R.A.P.),Union Internationale de Phlebologie 15th
World Congress Rio, October 2 - 7, 2005
41.Capurro S. :Three-dimensional Regenerative Ambulatory Phlebotherapy
(T.R.A.P.). Capurro Research Group, Edizioni on line D'arsonval, Genova, Italy
2006